na vrh

REČ LEKARA - Šta je plućna embolija, kako nastaje, koja je terapija?

Plućna embolija, ilustracija FOTO: Unsplash
Plućna embolija, ilustracija FOTO: Unsplash

Plućna tromboembolija je vaskularno oboljenje koje nastaje kao komplikacija venske tromboze (zapaljenje vena uzrokovano ugruškom krvi) i otkidanja tromba (ugruška) koji, zatim, putem cirkulacije dospeva u pluća. U ređim slučajevima embolusi mogu biti i netrombotičnog porekla - septični, masnoća, gas, amnionska tečnost, tumorske ćelije, strano telo i tako dalje.

Venski tromboembolizam, koji obuhvata duboku vensku trombozu i plućnu emboliju, predstavlja veliki globalni problem i po učestalosti je među vodećim kardiovaskularnim oboljenjima posle ishemijske bolesti srca i moždanog udara.

Plućna embolija FOTO: Privatna arhiva

Formiranje tromba je obično u dubokim venama donjih ekstremiteta ili u venskim spletovima male karlice (oko prostate kod muškaraca, odnosno reproduktivnih organa kod žena). Ređe mogu nastati i u drugim venama u organizmu ili u samim plućnim arterijama (tzv. in situ tromboza).

Rizik za pojavu prve epizode tromboembolije je dva puta veći kod žena nego kod muškaraca, ako se uzmu u obzir reproduktivni faktori rizika kod žena (trudnoća i terapija estrogenima).

Faktori rizika za nastanak plućne embolije mogu biti povezani sa samim pacijentom i oni su uglavnom trajni (trombofilija ­­­- urođeno ili stečeno stanje sa tendencijom razvoja tromboze), i spoljašnji koji su uglavnom prolazni (razne dijagnostičke ili terapijske procedure). 

Zavisno od stepena rizika za nastanak tromboze, odnosno embolije, faktori se dele na:

 - Jake: prelom donjeg ekstremiteta, operacija zamene kuka ili kolena, velika povreda, infarkt miokarda unutar tri meseca, povreda kičmene moždine;

 - Umerene: artroskopska operacija kolena, autoimune bolesti, hemioterapija, infekcija, maligne bolesti, poremećaj srčanog ritma, upotreba oralnih kontraceptiva i 

 - Slabe: mirovanje u postelji duže od tri dana, nepokretnost zbog sedenja,  duže putovanje kolima ili avionom, gojaznost, trudnoća, pušenje, povišen krvni pritisak, povišene vrednosti holesterola, dijabetes, godine starosti, porodična anamneza tromboze. 

Plućna embolija FOTO: Privatna arhiva

Sumnja na plućnu emboliju zahteva hitnu dijagnostiku i može predstavljati jedno od najhitnijih i najdramatičnijih stanja u pulmologiji i medicini. Od veličine i broja okludiranih (začepljenih) plućnih arterija, odnosno od masivnosti plućne embolije zavisi i klinička slika. 

Kod masivnih plućnih embolija (kada je začepljeno više od 50 odsto cirkulacije) razvija se tipična klinička slika sa karakterističnim simptomima: otežano disanje, jak bol u grudima, nadražajni kašalj sa hemoptizijama (iskašljavanjem krvi), lupanje srca, strah od bliske smrti i karakteristični znaci stanja šoka (pad krvnog pritiska, ubrzan i jedva opipljiv puls uz cijanozu - plavetnilo usana i orošenost hladnim znojem). Ovo su ujedno i najalarmantiniji slučajevi. 

Akutna plućna embolija može dovesti do trenutne ili rane smrti pacijenta, akutne slabosti desne polovine srca i/ili disajnog sistema, otkazivanja funkcije drugih organa (često višestrukog), teških infekcija i sepse. A posledica koju može ostaviti u plućima naziva se plućni infarkt. 

Većina obolelih od plućne embolije zahteva hitno lečenje u specijalizovanim ustanovama intenzivne nege, gde se vrši monitoring pacijenta. Manji broj isključivo niskorizičnih embolija, može se lečiti u ambulantnim, odnosno kućnim uslovima. 

Kod nemasivnih plućnih embolija klinička slika može biti znatno blaža, uz prisustvo samo ponekog od nabrojanih simptoma i znakova, a bolesnici su hemodinamski stabilni.

Pročitajte još: Kasne akne ili bubuljice odraslog doba

Neadekvatno lečena ili nelečena plućna embolija, naročito ako se radi o ponavljanim epizodama, može dovesti do trajnih posledica na plućnom arterijskom krvotoku (hronična tromboembolijska plućna hipertenzija) ili srcu (hronična slabost desne polovine srca).

Dijagnoza se postavlja na osnovu RTG pregleda pluća, gasnih analiza, EKG, ehokardiografije, koagulacionog statusa, enzimskog i biohemijskog statusa, a potvrđuje sa CTPA-kompjuterizovanom plućnom angiografijom i perfuzionom scintigrafijom pluća.

Uporedo sa dijagnostikom plućne embolije nastoji se utvrditi odakle je krenuo ugrušak, odnosno radi se ultrazvučni pregled vena donjih ekstremiteta (dopler). Potom, ako se utvrdi mesto ugruška, u konsultaciji sa vaskularnim hirurgom odlučuje se o potrebi vaskularne operacije ili o ugradnji filtera za donju šuplju venu.

Nakon što se osnovnim dijagnostičkim testovima potvrdi klinička sumnja na plućnu emboliju, odmah se započinje sa terapijom. Lečenje se sprovodi na različite načine, zavisno od težine kliničke slike, odnosno "veličine" plućne embolije i procenjenog rizika za rani smrtni ishod. Masivna plućna embolija leči se fibrinolitičkom terapijom, uz praćenje pacijenta u jedinicama intenzivne nege. 

U visoko specijalizovanim ustanovama se mogu raditi komplikovane metode lečenja uključujuići: hirurško uklanjanje tromba, kateterom vođene intervencije, primena uređaja sa različitim mehanizmima za eliminaciju tromba (fragmentacija, aspiracija, mehanička trombektomija, lokalno davanje trombolitičkih lekova ili kombinacija ovih metoda). 

Kod životno ugroženih pacijenata, dodatno se koriste potporne mere za održavanje cirkulacije, adekvatnog rada srca i disanja.

Uobičajeno se koristi terapija: 

  • Antikoagulansi (lekovi iz grupe heparina sa malom molekulskom masom) koji sprečavaju stvaranje tromba i širenje već postojećeg tromba u cirkulaciju i 
  • Trombolitici koji direktno razgrađuju tromb;  

 

Antikoagulansi se primenjuju ili parenteralnim putem (potkožne ili intravenske injekcije) ili oralnim putem (farin, sintrom, sinkumar, markumar). Osim u terapijske svrhe koriste se i za primarnu profilaksu (zaštitu) duboke venske tromboze kod pacijenata sa niskim, umerenim i visokim rizikom od tromboembolije, neposredno pre i posle operacije a u nekim slučajevima i pre manjih hiruških intervencija.

Dr Slavica Plavšić FOTO: Privatna arhiva

Kada se postigne zadovoljavajući terapijski efekat, bolesnik se otpušta kući, uz obaveznu redovnu kontrolu koja se zakazuje u zavisnosti od vrste terapije.

Terapija varira od tri do 12 meseci, a ako su faktori rizika za razvoj tromboze stalno prisutni, može biti doživotna. 

Kod primene direktnih oralnih antikoagulantnih lekova (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) određivanje laboratorijskog parametra INR-a nije potrebno, već samo redovno uzimanje terapije. Ova grupa lekova nema interakcije sa hranom, i ima manje interakcija sa drugim lekovima. 

Pročitajte još: Reč lekara - Sve o HOBP

Kod uzimanja antikoagulanasa koji deluju sprečavanjem stvaranja faktora zgrušavanja krvi zavisnih od vitamina K (warfarin, acenocoumarol, phenprocoumon...), pacijentima se savetuje redovno određivanje INR-a koji je pokazatelj adekvatnog doziranja lekova. Takođe, savetuje se izbegavanje uzimanja određenih lekova ili hrane koji mogu uticati na metabolizam ovih lekova. 

Neki lekovi, ako se daju zajedno sa antikoagulantnim, mogu da izmene njihov efekat pa svako njihovo uključenje u terapiju ili isključenje iz nje zahteva češću kontrolu protrombinskog vremena/ INR-a. Bolesnicima se savetuje da od analgetika ne uzimaju preparate acetilsalicilne kiseline (aspirin, andol) i nesteroidne antireumatike (brufen) jer mogu pojačati efekat antikoagulantne tarapije i izazvati krvarenje. U slučaju potrebe za analgeticima, preporučuju se panadon, febricet,  analgin, trodon.

U ishrani se ne preporučuje obilno unošenje kupusa, kelja, spanaća, zelene salate, brokolija pošto sadrže velike količine vitamina K, već se savetuje da unošenje lisnatog zelenog povrća bude ravnomerno tokom cele godine. Takođe, treba izbegavati masnu hranu.

Pacijentima se, takođe, mora dati savet kako da postupaju u slučaju pojave krvarenja ili potrebe za stomatološkim ili hirurškim intervencijama ukoliko uzimaju ove antikoagulantne lekove. Savetuje se umerena fizička aktivnost, odnosno izbegavanje dugotrajnog mirovanja ukoliko je to moguće, a nakon šest nedelja od početka terapije, pacijenti se mogu vratiti normalnom nivou fizičkog napora. 

U slučaju pojave spontanih hematoma (modrica) po koži, krvi u mokraći ili stolici, krvarenja iz nosa ili iskašljavanja krvi, antikoagulantnu terapiju treba odmah prekinuti i javiti se lekaru radi adekvatnog doziranja leka. 

Uz odgovarajuću terapiju tromboembolije, ali i nakon toga, potrebno je sprečavati, odnosno lečiti druge faktore rizika (proširene vene na nogama, gojaznost, sistemska oboljenja, bolesti drugih organa), ukoliko je to moguće. 

Pročitajte još: Da li se i vi emotivno prejedate?

U slučaju prisutne flebotromboze (upale vena), primenjuje se i lokalni tretman gelom hepatrombin, elevacija ekstremiteta (stavljanje ruke ili noge u povišen položaj) i elastična bandaža pri hodu, uz obaveznu kontrolu vaskularnog hirurga.

U doba epidemije korone, tromboembolijska bolest pluća postaje jedan od velikih problema. Korona virus, osim što napada pluća, kod velikog broja pacijenata,  napada i koagulacioni sistem, pa se tako kod njih učestalo javljaju tromboze i embolije. Ove komplikacije kod nekih pacijenata mogu izazvati plućnu emboliju, moždani ili srčani udar, i mogu dovesti i do smrti. Zato je od izuzetne važnosti da pacijenti, i nakon izlečenja od kovida 19, redovno rade Rtg pluća i laboratorijske kontrole koje uključuju i vrednosti D-dimera, i po potrebi, uzimaju odgovarajuću terapiju. 

Autor: Primarijus dr Slavica Plavšić, specijalista za plućne bolesti u penziji

Napomena: Dozvoljeno preuzimanje teksta, uz obavezno linkovanje ka tekstu Life magazina.